林口長紀念醫院兒童復健科主任 陳嘉玲 醫師
林口長紀念醫院兒童復健科主任 陳嘉玲 醫師
家是孩子發展茁壯的根源。兒童3歲前,在家中的時間可能是最長的,與家長互動是最頻繁的,且0-3歲是兒童許多發展能力奠基的時期,若把握好零歲至3歲的黃金時段,孩子們的進步潛力是最大的,如果此時提供完善的居家訓練計畫,藉由一個系統性的方法去指導照顧者配合和執行居家活動,兒童的進展是最明顯有效的。 此篇介紹的活動截錄於《童手童腳動動腦0-3歲兒童居家療育手冊》(陳嘉玲,2012),下列活動皆以家庭為中心模式、根據0-1歲發展里程碑,並配合兒童日常作息時間來做設計。希望能以作息本位的方式介入,協助家長執行居家訓練計畫,達到促進發展遲緩兒童之發展能力。 林口長庚紀念醫院 黃湘涵助理教授/黃慶凱、史明可職能治療師
眼睛是生活中不可或缺的器官,其中,視覺就佔了75-85%,其餘為聽覺及觸覺,視覺發展是早期兒童發展的主軸,更是認識、探索世界和注意力發展中非常重要的媒介。 ----視知覺知多少---- 視知覺,是環境中擷取視覺訊息,並將這些訊息直接接收後,引導動作的能力如:嬰兒在看到一個物品往自己靠近時(視覺),會覺得快要碰撞了很危險(視知覺),而產生保護自己的反應,像是頭往後仰或是眨眼。 增進孩子的視知覺能力,有助於良好的專注力、動作技巧以及學習能力。 ---早產兒的視知覺發展--- ● 30-32 週 ■ 短暫的凝視 ■ 面對強光會閉眼 ● 32-35 週 ■ 有視覺偏好 ■ 可追視過中線 ■ 可以注意至少30 公分遠的物品 ●36 週後 ■ 視覺接收與處理能力與足月兒差不多 ---促進孩子的早期視知覺發展--- ● 給予合適的環境的刺激,包含光線、物品特性、數量等, 合併其他感官知覺,如聲音、溫度、不同姿勢,提供適量 的經驗,促進知覺學習和發展。 ● 提供視覺刺激物-範例: ■ 圖形簡單:線條粗大形狀 ■ 對比分明:黑白對比、亮度對比 ■ 立體且動態:單色小球、邊聽邊看正在說話的人臉 ※注意事項: ● 光線:低於60 燭光 (20 公分距離的手機螢幕亮度全開,但注意藍光以及距離, 並切勿在昏暗的環境提供手機等亮度與環境差別大的刺激) ● 距離:10-30 公分以內孩子才看得清楚 ● 聲音:安靜休息時低於45 分貝 長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院 兒童復健科 臨床心理師 鄢若然
親子關係是教養當中重要的一環。當親子關係緊張,家長教養孩子時將容易有重重的阻礙。相反的,當親子關係和諧,孩子將更能注意聽家長的教導,理解並認同,而非因害怕處罰而順從。 如何跟孩子建立良好的關係,有以下技巧:
林口長庚醫院 物理治療師 黃暄雅/鍾佳英醫師校閱
斜頸是新生兒常見的外科疾病之一,常見的造成原因為「胸鎖乳突肌」這條控制頸部動作的肌肉纖維化,纖維化的結果會使得肌肉變短變緊,限制了寶寶某些頸部動作的產生,常見的臨床表現會發現寶寶的頸部歪斜向某側、臉部左右大小不對稱、大小眼或大小臉、頸部出現硬塊及很少出現主動轉向硬塊同側等特徵。除了典型的肌肉纖維化造成之斜頸,不容忽略的還有一些其他原因也會使得兒童表現出斜頸的狀況,如: 先天性斜視引起續發姿勢性斜頸、骨性斜頸:如頸椎第一第二節脫位或半頸椎症等骨骼異常所造成、不正常肌肉張力反射造成:如腦性麻痺兒童因不對稱張力頸部反射也會表現出斜頸的特徵、頸部的組織發炎:如急性淋巴腺發炎,因為腫痛的關係,也會使頭歪到一邊去,在開始斜頸的物理治療之前都先須做好完善的鑑別診斷,排除其他原因造成之斜頸表現,針對造成斜頸原因處理,對症下藥才能達到最好的治療效果 在兒童復健科的診斷上通常醫師會進行下列3 個寶寶斜頸診斷(1)理學檢察:醫師可以觸診方式檢查胸鎖乳突肌是否有局部腫塊及觀察兒童整體頸部動作與位置。(2)可能會使用X 光排除骨骼性問題。(3)以超音波掃描胸鎖乳突肌是否有纖維化。如果是肌肉型斜,頸其纖維化程度,在超音波檢查通常可將結果分為四型: 第一型:假性腫塊,可在超音波下評估其腫塊的大小 第二型:瀰漫性纖維化併有正常肌肉組織 第三型:完全瀰漫性纖維化 第四型:索狀纖維化 醫師會依類型不同訂定治療計劃,通常第三型、第四型斜頸可能需要開刀;對於第一型及第二型斜頸,早期物理治療通常有良好療效,每三個月至半年以超音波追蹤其纖維化腫塊是否散開、變小或是轉型。 肌肉性斜頸的物理治療包括: 1.超音波: 為深層熱效應,促進肌肉纖維化位置軟化以利後續復健運動 2.按摩: 按摩時需垂直肌肉纖維走向,可鬆軟張力過高及纖維化之肌肉組織 3.被動牽拉運動: 主要分成兩個方向,以右側斜頸兒童為例,第一個方向的牽拉運動為左耳靠近左肩,過程中需固定好寶寶右側肩膀,預防代償性動作產生;第二個方向的牽拉運動為頭轉向右側,需固定好寶寶左側肩膀平貼床面,盡量讓右耳貼近右側床面。 4.主動動作訓練: 當寶寶3 至4 個月大頭部控制發展完全後,可利用玩具或是平衡翻正反應誘發對側肌肉用力(以右側斜頸兒童為例,主動轉頭至右側或側彎至左側),讓寶寶主動做出矯正斜頸之動作,訓練對側肌肉使用,改善兩側肌肉平衡性。 5.正確姿勢擺位訓練: 由專業物理治療師衛教正確抱姿(如餵奶時患側在下利用媽媽手臂撐開患側胸鎖乳突肌)、寶寶睡覺時擺位(盡量維持正中姿勢或是擺位在側睡姿患側在下)、及改變寶寶周遭環境(如健側靠牆誘發寶寶主動轉頭至患側)。 一般來說,對於超音波診斷為第一型及第二型肌肉型斜頸之兒童早期適當的物理治療介入都能達到良好的治療效果,依統計大約有百分之八十五的治癒率,而須治療的期間則因開始治療的年齡及肌肉攣縮的程度而會有所不同,但大略平均約須復健治療四點七個月。若復健至一歲之後頸部動作受限仍明顯之兒童,則須考慮外科開刀介入,但不需太擔心的是開刀治癒率亦高達九成以上,最佳手術時間為1 至4 歲之間。 以一篇1991 年12 月1 日(19 期,第71 頁-77 頁)發表在中華民國復健醫學會雜誌上研究指出,此研究追蹤長庚醫院基隆院區六年來及林口院區四年來就診之斜頸兒童,共114 位。以發生原因分析,其中先天性肌肉性斜頸佔大多數,共108 位(94.7%),急性斜頸3 位(2.6%),先天性頸椎不分節或是半脊椎異常佔2位(1.8%),習慣性斜頸僅有1 位(0.9%)。治療結果的追蹤方面,以先天性肌肉性斜頸孩童個案流失較多,僅58 例追蹤得到(53.7%)。其中39 例接受物理治療者,僅有3 位需手術治療;另19 例接受手術治療者,亦有3 位手術後效果不理想,仍需繼續接受物理治療。經復健治療被評估為「良好」者佔25 例(64.1)%,「尚好」者佔4 例。其中就醫年齡愈早,開始症狀愈輕者,效果愈好。手術治療3年內達「良好」結果者亦高達77.3%。一歲以下接受手術與一歲以上才接受手術者,手術後效果並無顯著差異;但六歲以上才接受手術的4 例,則僅可達「尚好」程度的改善。急性斜頸3 例在發生前7 至10 日間均有過上呼吸道感染病史,但無受傷經過,經藥物治療(非類固醇類消炎鎮痛劑及肌肉鬆弛劑)及頸圈穿戴後均完全恢復。習慣性斜頸病例經頸圈穿戴半年後,有顯著改善。先天性頸椎不分節或是半脊椎異常的2 例,則毫無改善。 由此可見,斜頸兒童的治療方法及效果與原因有密切關係,應及早診斷,及早作適當治療。 林口長庚醫院 語言治療師 陳嘉惠/陳嘉玲醫師校閱
小香是一位2 歲的痙攣型腦性麻痺孩子,平常主要是由阿嬤照顧。因張力過強,小香無法自己坐在小椅子上,阿嬤總是將她放在嬰兒手推車裡。小香的頭總是垂下,聽到有興趣的聲音偶爾會出力的將頭抬起並發出難以理解的聲音。阿嬤覺得小香什麼都不懂、不會說話,平常主要是照顧小香的基本生活需求,和小香說話多只有「吃飯了」、「洗澡澡了」等簡單生活用語外,就很少有其它的對話。加上小香動作上的困難,日常生活中除了拿手搖鈴給小香玩耍外,就很少給她玩其他的玩具或帶著她出門四處走走。 腦性麻痺的孩子,受到運動機能障礙的影響,常使他們在口腔肌肉的控制上產生問題,影響孩子的進食吞嚥及說話的能力。肢體移動上的困難,更減少或限制了他們探索環境的機會,使他們的認知及語言的發展更加險峻。腦性麻痺的孩子除了運動障礙外,也可能合併有聽力障礙、感官知覺障礙、口腔失用症、語言障礙、或智能障礙,讓他們在語言學習上受到很大的干擾。雖然並非所有的孩子都有智力的問題或學習說話的困難,但說話有困難的腦性麻痺兒童,其障礙程度可能從輕微到嚴重,嚴重者甚至無法有口語出現。而這些說話所引起的溝通障礙,進一步造成孩子情緒及行為上的問題。 促進腦性麻痺孩子的語言理解能力 感官知覺的輸入 運用多重感官輸入可以發展腦性麻痺孩子的語言能力。在日常生活情境中,隨時提供孩子視覺、聽覺、嗅覺和觸覺的刺激。例如餵孩子吃東西時,先讓孩子看看食物的形狀,聞聞味道,告訴孩子「要吃餅乾了!」「哇!好香喔 !」讓孩子自己用手拿食物吃,感覺食物的質地、形狀、味道及溫度。 促進孩子的認知發展 嬰幼兒透過感覺和動作來發展認知模式,再將認知轉化成為語言。因此加強腦性麻痺孩子的認知能力有助於語言發展。孩子可透過足夠的遊戲和玩具的操作,再加上環境探索的經驗,發展因果關係和物體恆存的概念。隨著認知的增加,建立分類、順序及問題解決能力。父母可藉由不同玩具的操作及遊戲來增 加孩子的認知能力。例如較小的孩子可以玩套圈圈、形狀盒或切水果,瞭解大小概念、顏色形狀配對和物品功能性;大一點的孩子可選擇故事或遊戲本,訓練孩子邏輯思考及順序的概念。 提升孩子語言的理解 在自然情境中,隨時告訴孩子正在做的事,將語言與事物做結合。例如洗澡時告訴孩子要「洗臉臉」了,帶著孩子的手拿小毛巾去搓搓自己的臉,讓孩子從實際的動作操作,認識自己的「臉」、「毛巾」及「洗臉」等日常生活常用物品及動作名稱,並將習得的詞彙結合成句子運用於日常生活中,之後再隨機擴展語句長度,透過問答提升孩子對詞彙、句子及疑問句的理解。 讓孩子參與活動並增加生活經驗 腦性麻痺孩子受限於動作,缺乏生活經驗,父母應增加孩子與周遭人事物接觸的機會,隨時告訴孩子正在經歷或發生的事件。例如帶孩子坐公車或捷運、出門購物、銀行存錢、郵局寄信等,同時請孩子幫忙投錢買票、將信投至郵筒,讓孩子直接參與正在進行的活動,增加孩子對周遭環境的理解及人際互動的經驗。 提升腦性麻痺孩子的口語表達能力 腦性麻痺的孩子受到言語肌肉控制失調,造成在呼吸、發音、共鳴及節律上產生困難。說話時速率較慢或不規則,或是說話時顯得較為吃力或費力,言語表達清晰度不佳。不同形態的腦性麻痺所導致的說話問題在這些面向上常產生不同程度的影響或障礙。 維持良好坐姿 腦性麻痺兒童因頭頸頭部及軀幹的平衡及控制問題,使他們說話產生困難。父母可讓孩子坐在有靠背及把手的椅子上,雙腳著地或使用踏板讓孩子的腳可支撐,若孩子身體無法維持在中線,頭部垂下,可使用束帶將腹部、胸部及頭部維持在適當位置,幫助孩子維持良好姿勢,達到正常呼吸的狀態,也可讓孩子維持良好的視覺接觸,以提升或維持他們的注意力。 增進呼吸發聲的能力 腦性麻痺兒童的哭、叫行為,不但有助於發展喉頭控制的能力,同時也可以讓他們學習到使用聲音來獲得周遭環境的人、事、物的回饋及反應,進而瞭解到發聲的重要性。父母可使用哨子、笛子或唱歌等活動,學會放鬆及控制呼氣及吸氣,進而練習呼氣發聲。 口腔感覺的輸入 因口腔張力異常及不正常反射動作,常造成腦性麻痺孩子口功能異常及吞嚥障礙,使得他們迴避或拒絕某些食物,在缺乏早期口腔感覺經驗的情形下,形成臉部及口腔過度敏感或鈍感的狀態。口腔過度敏感的孩子可以抑制性撫壓手法按摩,用穩定而規律的速度從孩子身體到臉、唇周圍,再到口腔內部;過度鈍感的孩子則以誘發性手法按摩,直接在臉部及口腔周圍,做輕拍,顫動、斷續、快速、多變化的按摩方式來刺激,再到臉頰、口腔內按摩。 口腔動作訓練 口腔動作的訓練可在餵食的過程中,訓練孩子吸吮、咀嚼及吞嚥的技巧,加強雙唇、下顎及舌頭的控制及靈活度。例如腦性麻痺的孩子在進食時,可能會不由自主地將舌頭伸出來而將食物給向外推出,我們可將湯匙放在孩子的舌面上,讓他感覺湯匙的重量,再用手輔助將孩子的下巴抬起及雙唇閉合抿住湯匙 後,再將湯匙取出,讓孩子逐漸將口腔內的感覺和動作整合。訓練孩子臉頰、雙唇、舌頭、下顎等口腔動作,或使用吹哨子、鼓氣或吹氣活動來增加口腔肌力和感覺靈敏度,但須注意姿勢擺位的穩定,才能有正確口腔動作。另外可透過唱歌或童謠協助孩子塑造語音的連貫性,有助於口腔輪替動作及語言流暢的表達。 鼓勵孩子使用聲音溝通 腦性麻痺兒童發出聲音時,不管有無意義,均予以回應及獎勵,增加孩子對發聲的興趣。當孩子瞭解某種聲音或動作,能換得他的期望,下次便會做出更多的聲音或動作,漸漸就能發展其表達能力。 改善說話的清晰度 藉由鏡子、壓舌板或手,幫助孩子瞭解發音的位置及活動時的知覺,例如發「 ㄇㄚ」音時,可用手扶住孩子的上下唇及下顎,避免張口過大,待孩子較能控制動作及改善協調性後,再逐漸褪去輔助。需注意對於腦性麻痺的兒童而言,說話重點應在於動作的整體協調,而非個別的肌肉訓練,強調以自然放鬆的方式來表達,而不是要他們用力地去發出正確的語音。 非口語的溝通方式 有些腦性麻痺孩子可能無法以口語表達,或說話的清晰度無法達到有效的溝通,此時需以非口語的溝通方式來提升孩子的溝通效度。我們可依孩子的整體認知及動作能力,選擇適合的溝通方式,包括眼神、表情、動作、姿勢、照片、圖案或文字等,達到有效溝通的目的。例如有些孩子以眼神、表情讓照顧者瞭解他們的需求,有些孩子可以使用圖片來表達,有些孩子則可用溝通筆或iPad做為主要的溝通工具。 腦性麻痺孩子常因表達困難或說話不清楚,造成溝通上的困難。隨著年齡的增加,影響說話的自信心,使孩子不敢面對或接觸陌生的人或環境,以至於對說話產生恐懼。父母可以輕鬆生動的遊戲方式,誘發孩子的溝通動機,引導他們使用動作、聲音、口語或圖片來和他人溝通,同時增加孩子的互動機會,隨時注意並關心孩子的基本心理與社會需求,為孩子建立與他人良好的社交互動關係。 林口長庚醫院 物理治療師 葉國光
患有唐氏症(Down syndrome)的嬰兒,在各項領域的發展上,會出現遲緩的情形,而且隨著個案年齡的增加,和正常小孩之間的差距會越來越大。 目前,有幾種已知的問題可能造成唐氏症嬰兒在動作技巧上的發展遲緩,包括有:韌帶鬆弛(Livingstone B et al,1986 )、姿勢反應及神經髓鞘化的發育遲緩(Haley SM et al,1986) 、低肌肉張力(Sacks B et al,2003)及常見的先天性心臟問題(Spicer RL et al,1984 )。 而常見唐氏症嬰兒的動作發展里程碑如下:約11個月大時能夠放手坐,17月大時能夠從坐著扶物到站,約24至26個月大時能後獨立行走3步 (Henderson SE,1986)。 因此,唐氏症嬰兒在早期的動作發展上面皆明顯落後於一般小孩。 對於孩子來說,學會放手走,使孩子們能夠具有獨立移動的能力是相當重要的,除了單純動作技巧發展上的優點外,行走也能夠提供孩子主動探索的機會,和他人更有機會相處互動。 而具備步行能力也讓孩子在社交及情緒發展方面也會有所提升。 另外,也能夠對於空間方面有所幫助,例如像是孩子能夠主動搜尋藏著的物體、了解物體高度等概念有所認知。 此外,行走能力也是個唐氏症孩子很重要的發展指標(Campos JJ,2000)。 而有研究指出,唐氏症的孩子可以行走,在家屬照護上變得更容易,也進而降低了家屬的壓力程度及提升生活滿意度(Sloper P et al,1991)。 因此,是否有適合唐氏症孩子的訓練方式可以增加這類個案的步行能力呢?答案是有的! Ulrich等人在1991年開始將跑步機應用在正常嬰兒身上,結果發現到在介入的前2至3個月,孩子們呈現較零星的步態,步態類型相當不一致,時而交替,時而平行,有時只有一隻腳在踏,有時候雙腳踏步步長不一致,如跛行一般。 到了嬰兒3至5個月大時,孩童們的步態開始轉變地穩定,且變為一致性高的交替踏步步態(alternating stepping pattern),且接近行走功能的技巧(skill)。 於是Ulrich等人將此同樣的治療模式應用至唐氏症嬰兒身上。 結果發現雖然唐氏症嬰兒的發展較緩慢,但唐氏症嬰兒在14個月大時,也就是差不多可以扶物坐至站的年紀時,也能夠提早出現這樣穩定的交替步態模式。 因此,Ulrich希望可以探討跑步機訓練列為居家復健訓練,對於唐氏症患者在行走這個發展里程碑上,是否可以有提早達到的效果。 以下簡單介紹Ulrich進行的兩篇研究,以不同層面,探討跑步機對於唐氏症嬰兒的影響。 第一篇研究由家長支持團體及臨床單位,收了30位唐氏症的個案,個案動作能力必須要剛達到可以放手坐30秒,之後再平均分至實驗組及控制組各15位,實驗組進行跑步機訓練,控制組接受至少雙週一次的傳統物理治療。 研究結果顯示在扶物至站方面,實驗組和控制組比控制組所花天數少,雖沒有顯著差異,卻達到中度(moderate)的效應值。而在牽手走以及放手走兩部分,實驗組和控制組達到組間顯著的差異,且有大(large)的效應值。 此外,控制組和實驗組在直到可以獨立行走後的變化,組間達到顯著的差異。因此,此篇作者認為,跑步機訓練會顯著的改善‟stepping踏步″這個動作模式,而改善‟walking行走″的功能性動作。 此外,有研究指出,若有年紀相近的兄弟姊妹,對於此孩童的動機、發展上都會有正向的影響。 而唐氏症患者通常在青春期或成年後,會開始抱怨足部的疼痛,Ulrich認為而藉由跑步機改善步態品質,可改善排列(alignment)問題,也減少疼痛以及需要使用足部支架的問題。 最後本篇研究結論為跑步機訓練,可誘發唐氏症嬰兒早期學會獨立行走(約20月)。 第二篇研究主要是根據早期介入理論及學者指出,越早及越高強度的治療,有助於成效的提升(Hallet, et al2005)。 而最近十年來,跑步機訓練應用在各種族群,受到了廣泛的討論。使用的速度,在嬰兒上大致從0.5至0.26公尺/每秒,兒童由0.23至0.34公尺/每秒都有,範圍很大,而學者指出,在每個小孩的踏步表現不盡相同,個人的狀況,皆有個人化最適合的跑步速度(Richards et al,1997)。而本篇研究主要探討高強度、個人化的跑步機訓練計畫,比較於低強度、固定訓練計畫在唐氏症嬰兒上,對於踏步頻率以及學會走路時間點的影響。 本研究於家庭支持團體中找到36位在支持下至少能主動踏6步的唐氏症嬰兒。研究對象為30位小朋友再分至高強度個人化組(HI組)及低強度固定組(LG組)。 而在研究結果為跑步機對於改善唐氏症孩童學會行走效果是好的。 而在改善交替步態的頻率上,起初兩組間因治療強度相似,故結果也相似,在第三個兩個月(5至6月)時,低強度組較高,作者認為這是因為孩童肌力還不夠,造成沙包反而成為拖累,而在第四、五個兩個月後,可以發現HI組成果顯著上升了,且超越LG組,作者認為主要因為肌力已建立,且感覺經驗的給予達到效果。 相較之下,LG組很平穩的繼續增加踏步頻率。 另外,很多的孩童已經有了行走所需的肌力及姿勢控制,卻花了很多額外的3至4個月才會放手走,主要因為他們拒絕不牽家長的手。 作者認為這可能和踝部不穩定或韌帶鬆弛有關。 因此,建議未來的跑步機訓練,可以穿著副木。 另外,Ulrich認為,這類訓練方式或許對於家長們有很大的負擔,尤其是生活較忙碌的受試者家屬,因此造成治療計畫沒有辦法照著理想的狀況執行,這部分造成了很大的變異數。 因此,持續增加唐氏症嬰兒跑步機的訓練強度,可以增加交替步態的頻率,也可以讓各項動作發展里程碑提早達到。 在家長的反應回饋上都不錯,家長們認為自己可以有效的幫助到孩子,也知道如何幫助孩子。 因此,Ulrich建議未來醫院及臨床醫療單位都可以將跑步機應用在唐氏症嬰兒身上。 林口長庚醫院 語言治療師 張曉卿
倫倫來到教室,我開口問孩子「要不要泡泡?」 倫倫沒說話也沒反應,害羞地躲在媽媽旁邊,我給倫倫泡泡。 我還是繼續問他「要不要泡泡?」他害羞的點點頭。 我繼續問他「你要一個還是好多泡泡?」他眼睛看著我不說話,我給他好多泡泡,他笑笑地用手搓破泡泡。 當我們問孩子「要不要?」 是為了要建立需求,創造關係。 孩子跟你要泡泡的同時,就瓦解彼此的陌生,除了創造信任之外,還建立一個平起平坐的起點。溝通是一來一往的過程,不管是眼睛的接觸、姿勢、身體動作、發聲、言語都是溝通的一部分,只要敏銳的觀察孩子的溝通形式,馬上建立因果關係的連結,給予正向回饋,持續保持重複溝通的習慣,孩子就能得到練習,慢慢的願意說話。 我們給予玩具、餅乾、積木、泡泡時,一次只給一個,耐心等待孩子表現溝通行為(如眼神接觸、手指等)或帶著他做手勢,每次都讓他得到,要立即回應,先建立正向回饋,稍滿足他的需求。在建立溝通動機的初期,不要求他再來一次,孩子容易失去耐性,也無法將反應行為與愉快感覺連結。給予成功互動後,再依目標提升溝通行為(如發聲、聲音的模仿次數、動作模仿等)。 互動的過程中,避免使用強迫口吻,例如:「你說話,我就給你泡泡。」「你再說一次,我就給你泡泡。」盡量使用鼓勵的口語或眼神,孩子可能有多次溝通失敗的經驗,我們必須給予正向的互動給予修護。如果孩子在動作模仿、口腔模仿、發出聲音上面都很困難做到,要他直接說話或重複說,是一個太高的起點,會讓孩子感受到壓力,而逃避說話。 我們期待孩子可以自己表達出需求,如果孩子不喜歡互動,我們可以主動創造一個包容、愉悅的情境,給予孩子很多機會,建立溝通成就感。透過努力、關心和合宜的行為訓練來建立一個充滿愛的溝通環境。 如何創造一個溝通動機的情境 內在動機是指孩子在進行某種活動過程中內在得到滿足與喜悅感,這種喜悅感會強化他繼續活動的動力。包括好奇心、成就感、認同感及互惠感。 外在動機包括進行活動,外來可得到的獎賞包括食物、金錢、處罰等。 所以,我們可以根據語言發展來進行一些活動,誘發孩子的好奇心、與人溝通成就感、對父母及自己的認同感及互惠感。 兒童語言發展階段 6個月〜1歲 是一個喜歡發出聲音的年紀,藉由開始吃副食品,嬰幼兒慢慢會發出有意義的牙牙學語,也會用手指來表示要求。我們可以經常對嬰兒說話,可以問「要不要00?」讓嬰兒用聲音回應。當孩子用手指著物品,就算寶寶不說話,也要跟孩子有眼神接觸,並要以「這是00」來回應。散步對寶寶來說是很好的刺激,外面的景色、聲音或嬰兒車的搖晃可以滿足孩子,在愉快的情境中,多告訴他一些詞彙。早期用繪本當成溝通管道,這時寶寶正準備開始接收大量詞彙,寶寶與家人的談話時間也會變得充實,提早培養親子共讀的習慣,對孩子的語言發展有很大的幫助。 1歲〜1歲半 是一個喜歡玩聲音及操作玩具的年紀,孩子已經開始吃稀飯或軟飯,也喜歡玩舌頭或用雙唇發出聲音,我們要多鼓勵嬰幼兒玩聲音的遊戲,有些孩子開始可以使用Mammon一邊呼喚媽咪或要東西吃,也會大量使用下列語彙如狗-汪汪,汽車-噗噗,我們可以用正確的語詞來回應孩子的發音。 寶寶喜歡玩有操作性的遊戲,我們可以進行滾球遊戲,每次滾球前都先說「給我」並做伸出雙手動作,幾次後則等久一點,看孩子會不會仿動作或口語。孩子開始喜歡到處探索環境,把孩子喜歡的東西放在看得到但拿不到的地方,等孩子來尋求協助。請孩子吃餅乾或玩積木時,一次只給一片,讓孩子多用聲音或手勢表示他的需求。在公園玩盪鞦韆時,推一下就停止,問孩子「還要嗎」 等待孩子的回應。孩子這時期很喜歡模仿大人,也是一個很好的小幫手,可以委託孩子幫忙及收拾。 1歲半〜2歲 好奇心是學習的動力,孩子從媽媽的懷抱,放手到獨立的行走,探索這個新奇的世界,對每樣事物都包持著好奇,此時的孩子我們可藉由活動來引發孩子的溝通動機,並且讓孩子有輪流的概念,遊戲當中「你一次,我一次」學習等待的經驗,可以讓孩子專心注意別人,進而能做更複雜的模仿。一開始,我們可先透過示範引起孩子的興趣,再進行溝通的互動遊戲。 活動一 在利用繪本或玩具創造規律的情境,用動物一一出場重複性向孩子問好或說拜拜,當第四個動物出現時,不做任何行為,等待孩子反應。每次玩玩具重複說「誰要」,並示範手勢後,等孩子持續互動後,再慢慢增加溝通行為。每次給玩具、泡泡、餅乾時,每一次數「1.2.3」,幾次後就只數「1」﹝或甚至不出聲﹞,讓孩子接下去數。 活動二 在孩子面前吹泡泡,並且表現出很好玩的樣子。 活動三 在孩子面前示範發出聲音的樂器,讓孩子學會吹氣或用手敲打樂器。 活動四 選用零件多的玩具,在孩子面前示範玩敲敲樂,之後給孩子玩具,但忘了部分零件,等待孩子來要,不主動給他。 活動五 在孩子面前示範畫畫,此時期的孩子孩子喜歡握著筆亂畫,記得給他紙,假裝忘記給他筆。 活動六 孩子面前玩玩具或把有聲玩具放在不透明的盒子裡,並發出聲音。 每個孩子都是獨立的個體,生長的環境及氣質各不相同,影響說話的原因也很多,我們可以透過早期篩檢,早期發現,把握治療的黃金期,提早的介入。在口語尚未發展出來之前,嬰幼兒需要一些能力與外界溝通,如動作模仿能力、發聲能力、語言理解能力,當孩子具備這些能力,慢慢就能說出話來。 孩子與照顧者的關係是進行式,透過穩定信賴的的關係,鼓勵孩子產生願意說話,喜歡說話,重複建立溝通情境,他就能快樂的學習。 林口長庚醫院 臨床心理師 蘇敬文
小語,兩歲還不會叫爸爸、媽媽,父母擔心孩子的發展,把他送到中心來做聯合評估,醫療團隊發現小語不單只是語言發展慢,動作發展也比一般孩子慢,更有許多符合自閉症診斷的行為表現,於是安排小語上語言、職能、物理和心理治療。 焦慮的媽媽開始了一段漫長的早療時光,每週固定一個半天帶小語到醫院上課,也找到2、3家復健科診所,心想:孩子已經輸在起跑點了,一定要把握這段黃金治療期! 診所的治療師陸續幫小語排課,固定一個禮拜1~2堂,林林總總加起來,小語一個禮拜的行程有:禮拜一下午到醫院上職能、物理和語言,晚上再到診所語言、職能課,禮拜二下午到診所上職能課,禮拜四早上有認知訓練團體,禮拜四下午是心理治療,禮拜五再到診所上職能和語言課。連續一年下來,小語雖然有了進步,但卻累垮了天天奔波勞累的媽媽,媽媽難過的說:「我好累,也沒有時間可以教小語!」 站在治療師的立場,我認同小語媽媽的出發點-把握早期療育的黃金階段,在6歲以前,盡可能補足孩子的劣勢,卻也心疼小語在一間又一間的療育機構打轉,每天又趕、又累,甚至可能因為不同治療師的介入方式不同,而出現:「林老師說這個沒關係,黃老師說一定要制止」的差異,更心疼媽媽為了小語滿檔的治療安排,累垮自己的身體,更沒有一點自己的時間,每天只是緊繃的過著上完這堂趕下一堂的緊湊生活。 其實,在每個治療課中,治療師多多少少會花時間向父母解釋現在的治療目標和方式,更鼓勵家長們回家以後繼續照個練習。於是我建議小語媽媽暫停部分重複的課程,試著在家中引導小語練習治療內容,把空出的時間拿來陪伴小語,小語因為不需要每天趕場,情緒變得穩定許多,小語媽媽開始有陪小語遊戲,親子關係變得正向,更重要的是,媽媽也多了一些喘息的時間。 有些遲緩兒可能在短時間的療育後,發展就能夠明顯進步,跟上一般同年齡孩子的表現;但有更多遲緩的孩子,像是小語,需要長時間的療育加強,在不同成長階段面對不同的困難,而陪伴的孩子旁邊的重要他人,不是某間醫院的哪個治療師,而是每天同住的父母。因此,家長們如果能夠在早期療育階段就開始練習治療技巧,加緊訓練自己成為陪伴孩子成長的治療者,未來就能夠成為孩子最佳的老師! |